体位选择:俯卧位,利用腰桥,打开椎板窗。划线定位:依据患者的腰椎正侧位片,一般髂棘对应L4-5椎间盘,画出髂棘上缘连线,以此线为依据,脊柱正中上下2.5cm划线,即为切口线。显露:切开皮肤及皮下组织,电刀止血后向两侧分离,暴露筋膜层,旁开一大拇指横指(核磁能显露,术前阅片),此处绝非肌肉最高点处。电刀切开筋膜层,切开口寻找肌间隙的脂肪组织,手指深入,上下分离,至关节突。通道下椎板拉钩于上关节突外缘固定,骨膜剥离子分离,S拉钩对抗拉开,电刀分离,充分暴露关节突。置钉:顺上关节突外缘,利用神经剥离子探查横突上下缘,确定进针点。逐步置钉。减压侧下位钉可先制定钉道,制定钉道后骨腊封口。此做法防止下关节突切除,上关节突部分切除减压后失去保护屏障带来的置钉风险。显微镜通道建立:通道下拉钩置于下位椎上关节突外缘固定,S拉钩对抗拉开,骨剥分离,电刀切开关节突,充分显露关节突后放置显微镜操作通道,此步骤利用铆钉针钉于上位椎下关节突,逐层扩张放入最外层工作通道后取出内芯。通道固定臂固定工作通道。切除关节突:切除下关节突,此操作利用通道下带角度的骨刀,切除下关节突后利用椎板咬骨钳切除部分上关节突,神经钩探子分离黄韧带,去除黄韧带。黄韧带切除后已显露神经和椎间盘,保护神经后双极电凝针对静脉从止血。减压:神经挡板保护好神经后,尖刀切开纤维环,摘除髓核,神经钩探子反复探查,尤其有游离髓核时,需仔细反复探查,确保减压充分。减压充分的标志除了眼睛看到松弛外,还需要钩探子探查,神经无明显张力?还是?没操作过,需要继续搞清楚?铰刀处理椎间隙,试模,融合。融合后再次探查神经根,这一步很重要,万一有残留会引起症状。放置一块凝胶海绵。收尾:置入最后一枚钉子,安置棒,加压,冲洗缝合!
目前颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根的压迫、恢复椎间高度,同时稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫。前路颈椎间盘切除+椎体间植骨融合术(ACDF)是颈椎病的经典术式,手术步骤包括减压和重建稳定两大部分。减压是指切除病变节段的椎间盘组织和上、下软骨板、突入椎管的髓核组织和骨赘,椎体间植骨重建椎体间稳定性。如果判断有后纵韧带肥厚,则应当切除做到彻底减压。彻底解除脊髓、神经根的压迫。术中使用钛板内固定具有维持植骨块位置、椎体高度,提高融合率等优点。被减压取出的椎间盘由椎间融合器(Cage)替代,具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度等优点。植骨材料为自体髂骨,也可以使用同种异体骨、人工植骨材料等,这些材料填压在cage里,成为骨愈合生长的诱导。前路手术具有手术创伤小,可切除椎间盘及骨赘而不直接干扰脊髓,同时施行椎体间植骨,除去脊椎不稳的动力因素,术后功能受到的干扰小,恢复快等优点。其缺点是手术范围相对有限,不适用于发育性椎管狭窄患者等多节段病变的患者。一般而言,对于病情相对较轻的患者,比如只有单节段病变的患者,多采用创伤小的前入路手术,而对于多节段病变的患者,采用多节段减压的后入路手术;总之,对于不同颈椎病的患者,选取最合理的手术术式,才能达到最佳的手术效果。
颈椎侧块:位于颈椎骨的外侧,由向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突以及中间的峡部组成,左右各一。侧块内侧是椎管、前内侧是椎弓根、后内侧是椎板,横突位于侧块的正前方。由于颈椎的上关节突位于上位椎骨的下关节突前方,在手术时只能看到侧块的中、下部分,即峡部和下关节突,习惯上称其为侧块,有人称之为“可视侧块”。侧块的上缘定义为上关节突关节面的最低点、下缘为下关节突的最远点。内缘为椎板与关节突的结合部、外缘为骨性边缘。侧块螺钉技术:Magerl技术:螺钉进点在侧块中点内上2-3mm,向上倾斜与上关节突关节面平行,向外倾斜25度,螺钉贯穿前后骨皮质,尖端位于关节突前面的上外侧.Roy-Camille技术:进钉点在侧块中心(小关节后面顶点).螺钉方向:由后内指向前外侧,与矢状面呈10度角,以避开椎动脉.Anderson技术:进钉点在侧块内侧1mm,进钉深度7-18mm,平均10mm.进钉方向:向外10度,向上30-40度(平行于上关节突关节面).
肱骨近端的外科颈、肱骨头、大结节骨折,肩胛骨骨折,肩锁关节脱位,在经过手术固定治疗后,需要进行肩关节功能锻炼,方法有: 1.术后近期,患者一般状况良好,伤口渗出少、炎症反应轻,可在医师指导下被动活动肩关节、肘关节,以防止关节囊挛缩,同时主动活动腕关节和手指。 2.待能够下地,行“钟摆样运动”:下地立稳后弯腰,上肢自然下垂,做悬垂回旋动作(划圈),或做钟摆样前后或左右两侧摆动,活动范围由小到大。5次/组,3~4组/天。运动后需要用冰毛巾冷敷伤口周围,以利消肿止痛。见图1-1 3.术后3-6周,骨折初步愈合(X线片证实):开始肩关节的主动活动,如①外展、外旋:仰卧位,双手手指交叉放在头颈部后方,两肘向前、向后活动,练习肩关节外展、外旋。②后伸:双手扶椅背,慢慢下蹲,练习肩关节后伸。③前屈,上举:患侧手扶墙壁,做手指爬高运动,练习肩关节前屈,上举。④上举、前屈:双手持一木棍做上举,或用健手握住患手上举,利用健肢带动患肢外展、上举、前屈。⑤后伸、屈曲:健手后伸,手背摸背部最高点,触及肩胛骨,再以健手托患肘触摸对侧的肩胛骨。 4.肌力训练,主要是三角肌:①术后3~6周,三角肌的等长收缩训练(不产生关节运动的肌肉力量练习),可以防止肩部费用性肌萎缩。然后逐渐增加肩关节的活动度,可以控制在每周增加5°~10°。②术后7~9周,主动活动肩关节,等长收缩的强度逐渐增加,同时进行日常生活的训练。③术后10~12周,抗自身重力主动活动肩关节训练,自我牵拉肩关节以增加肩关节活动范围。④13周以后,主动活动肩关节,使关节活动达到正常,逐步增加抗阻抗练习,使肌力完全恢复。 5.常见问题:①合并肩周炎:康复目标是恢复到伤前的活动范围,可以在服用NSAID药物后再练习。②肱骨头的假性半脱位:多因三角肌等肩胛带肌的力量薄弱,不能悬挂住上肢,造成肱骨头向下移位,待三角肌力量恢复后多能够自行复位。
1.本计划所提供的方法及数据均按一般常规情况制定,具体执行中需视自身条件及手术情况,在医生指导下完成。 2.功能练习中存在的疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,一般不会对组织造成损伤,应予以耐受。 3.肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定;健侧应同时练习。肌力的提高是关节稳定的关键因素,必须认真练习。 4.除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。 5.关节活动度(屈、伸)练习,每日进行1-2次,循序渐进。绝对避免暴力推拿! 6.活动度练习前可给予热敷15-30分钟。热敷可使组织温度提高、延展性增强,便于活动度的练习。 7.关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而加剧即属正常现象,直至角度、肌力基本恢复正常,肿胀才会逐渐消退;肿胀突然加剧时应调整练习、减少活动量,严重时应及时复诊。 8.为保证跟腱安全,避免二次断裂,术后3个月内要使用双拐,至术后半年内尽量使用单拐或手杖。术后5-6个月内,绝对禁止跨越、跳跃等危险动作。 9.活动度练习后必须及时进行冰敷,用冰块加水直接置于关节上,每次10-15分钟,每天3次,冰袋应置于髌腱周围及关节有明显疼痛感处。 具体锻炼步骤 一、早期——屈曲30度石膏固定期(0-3周) ㈠手术当天: 麻醉消退后,开始活动足趾;如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌(即大腿前侧肌肉绷紧及放松)。 ㈡术后1天: 1.活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾,但绝对不可引起踝关节活动!5分/组,1组/小时。 2.股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习——即大腿肌肉绷紧及放松,在不增加疼痛的前提下尽可能多做。 ㈢术后2天: 1.继续以上练习。 2.可扶双拐脚不着地行走,但仅限于必要的日常活动(例如去厕所)。 3.开始尝试抬腿——腿抬高至足跟离床15㎝处,保持至力竭。10次/组,2—3组/日。 根据损伤及手术特点,为使跟腱愈合牢固,石膏托一般需戴3-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习,盲目活动很可能造成损伤! 二、中期—活动度及肌力练习期(4—12周) 根据情况由医生于3或4周时将石膏托去短至膝关节以下。除练习时取下,其余时间必须佩带! 1.“滚筒”练习: 选一实心圆筒(如酒瓶、易拉罐等),反复练习不超过5分钟。练习前可热水泡脚15分钟,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。泡脚后,坐于椅子上,屈膝,患脚踏在圆筒上踩住圆筒来回滚动,逐渐加力并增大活动度,每日1次。在此项练习中,跟腱的牵拉感应控制在较轻微程度。 2.开始膝关节屈曲练习,因长时间固定膝关节活动度会有所下降,故练习初期可能有疼痛,坚持练习即可改善。 3.开始膝关节伸直练习(俯卧悬吊):于足跟处垫枕,使患腿完全离开床面,放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次,1次/日。 4.开始腿部肌力练习,以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉:抗阻屈膝、抗阻伸膝、各方向抬腿等。 5.术后第7周:去除石膏托,以硬纸板剪成鞋后跟大小,垫在鞋后跟内约3厘米左右;开始扶双拐行走,大约2-3天撤掉一层纸板,直到术后3个月左右撤完,过渡至穿平底鞋行走。 6.术后第10周,开始被动跟腱牵拉练习:患肢屈膝位,用双手握住患侧脚掌,以轻柔力量向内牵拉,1-2分钟/次,间隔5秒,3-5次/组,1-2组/天,此项练习中,跟腱的牵拉感应控制在中等程度,即:牵拉感较明显但是能够坦然承受。 7.术后10周,开始静蹲练习,加强腿部力量。 8.术后10周,开始抗阻勾脚及绷脚:此项练习过程中,注意不可感到跟腱牵拉感。 三、后期(3个月后): 目的:强化各方向关节活动度至灵活与健侧相同;强化肌力,改善关节稳定性;恢复日常生活并逐步恢复运动能力。 1.强化牵拉跟腱: 患肢屈膝,抬起脚掌,身体前倾,靠体重下压以牵拉跟腱,注意一定要控制好力度,避免过分牵拉、避免暴力牵拉。 2.固定自行车练习: 由无负荷至轻负荷,跟腱处不得有明显牵拉感。20分/次,1-2次/日。开始练习时,自行车的脚踏要置于足弓以后,不可以脚掌发力。 3.可开始游泳,但绝对避免滑倒! 此期间缝合的肌腱尚不足够坚固,故练习及训练应循序渐进,不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定,并注意安全,绝对避免摔倒! 四、恢复运动期(5-6个月后): 1.三个月后可以开始慢走 2.5-6个月开始提踵练习,双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵(不少于术后5个月)。 提踵练习——即用脚尖站立,包括双足分立与肩同宽,足尖正向前;“外八字”站立;“内八字”站立三种姿势,以练习不同肌肉及肌肉的不同部分。2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日。此项练习过程中,注意不可感到跟腱牵拉感。 3.开始前后、侧向跨步练习: 跨步幅度不能过大!跟腱处不能有过分的牵拉感! 4.循序渐进!根据自身练习情况逐渐快走—慢跑—快跑—跳。 5.10-12个月开始恢复对抗性运动。
1.脂肪垫劳损 脂肪垫充填于膝关节前部的间隙,有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症,与髌韧带发生粘连,从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛,完全伸直时疼痛加重,但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。治疗以保守治疗为主,配合理疗及口服药物。 2.半月板损伤 半月板损伤是运动员的一种常见损伤,在下肢负重,足部固定,膝关节微屈时,如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如排球运动中,队员在防守时突然转身鱼跃救球的动作),就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感,随即关节疼痛,活动受限,走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感,并且在关节活动时有弹响。治疗需根据损伤程度决定保守治疗还是手术治疗。 3.膝关节创伤性滑膜炎 膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液,可以保持关节软骨面的滑润,增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜,会产生大量积液,使关节内压力增高,如不及时消除,则很容易引起关节粘连,影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛,滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时,特别是有一定阻力地做伸膝运动时,髌骨下部疼痛会加剧,被动极度屈曲时疼痛也明显加重。治疗多以保守治疗为主。 4.膝关节骨性关节炎 这种病症多见于中老年,,女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛,有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。治疗根据关节蜕变情况选择是否行关节置换的治疗,目前膝关节骨性关节炎的关节置换治疗是国际上较成熟的治疗方式。 5.膝关节韧带损伤 膝关节微屈时的稳定性相对较差,如果此时突然受到外力导致外翻或内翻,则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。以这种损伤为例,患者会有明确的外伤史,膝关节内侧疼痛、压痛,小腿被动外展时疼痛加剧,膝内侧有肿胀,几天后会出现瘀斑。膝关节活动会受到限制。 6.寒冷 在日常生活中,多数关节疼痛并不是由外伤引起的,寒冷(特别是持续受凉和巨大的温度反差)才是造成关节疼痛的主要原因。随着社会的发展,人们的审美观、生活习惯发生了很大的变化,人们更加注重形态美。即使是在寒冷的冬季,很多人也不再身着厚厚的棉服,而是尽可能地减轻身上的负担,以适应现代审美观念及快速的生活节奏。但是在体验美感的同时,人们不得不付出关节损害的代价,因为寒冷可导致肌肉和血管收缩,引起关节疼痛。 7.运动不当 有些老年人喜欢登山,但如果没做好准备活动或运动量太大,也可造成关节疼痛。特别是身患关节滑膜炎或骨性关节炎的人,更容易引起关节疾病发作或加重。在登山运动中,下山时,全身的重量完全加在一侧膝关节上,膝关节承受的压力是正常站立时的数倍。人们上下楼梯时,也会出现同样的情况。 8.不良走路习惯 例如经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走,会使膝关节长时间处于非正常的受力状态,造成膝关节慢性损伤,引起疼痛。 9.风湿,类风湿,强直性脊柱炎,红斑狼疮等免疫性疾病引起的膝关节病变。 10.代谢性疾病如“痛风”引起的膝关节疼痛发病率有明显的上升趋势。 以上引起膝关节疼痛的损伤单靠日常保健是无法自愈的。需要提醒大家:如果有以上疼痛特点,还是要尽快请医生明确诊断,以免贻误治疗的最佳时机。
腰椎间盘突出症是一种临床常见病,目前我国体力劳动者中有15%-20%的人患有此病。腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛最常见的原因。应引起我们足够的重视。 人体的脊柱是由多块椎骨组成,两块椎骨间有一个盘状的弹性垫,周围由纤维环及韧带固定,这个盘状垫就是我们所说的椎间盘。它能起到缓冲压力的作用。人类是直立动物,在站立时椎间盘受到的压力就越大,尤其以腰椎间盘更为明显,因此受到伤害的机会就更多。人体随着年龄的增长或急性外伤和慢性积累外伤等原因导致纤维环破裂,造成椎间盘脱出压迫脊柱两旁的神经根面引起的坐骨神经痛等一系列腰腿痛症状,就是骨科常见病—腰椎间盘突出症。这种病对于我们读者来说并不陌生。患者感觉是非常痛苦,治疗难,易复发。 由日常生活做起,远离腰椎间盘突出症。 在日常生活,学习和工作中,需要各种不同的活动姿势,养成了各自的习惯,其正确与否对人体有着重要的影响。因此,要求我们注意平时的站姿、坐姿、劳动姿势,以及睡眠姿势等的合理性。纠正不良姿势和习惯,加强锻炼,增强体质,尤其加强腰背肌功能锻炼。因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环,刺激新陈代谢,增加肌肉的反映性和强度,纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调,提高腰椎的稳定性,灵活性和耐久性,从而起到预防腰椎间盘突出症。 1、 坐姿与腰椎间盘突出症的关系: 在许多时候,人的坐姿并不完全取决于人的本身,坐具对坐姿的正确与否也起到一定的作用。坐具不合适,同样也可以引起腰痛。 坐凳子时,因无靠背,人们或自然弯腰坐着,或直腰坐着,可使腰椎保持自然屈曲状态,腰肌相对处于松弛状态,此时腰椎的稳定由腰椎周围的韧带维持,久坐后腰椎周围韧带易发生劳损;直腰坐时,腰肌处于收缩状态,久坐后腰背肌持续收缩,易发生劳损,以上两种情况都可产生腰痛。老年人和有腰椎间盘突出症病史患者的腰背肌肉,韧带弹性及耐力较差,有不同程度的退变或损伤,不合适坐凳子,尤其不合适坐太低的凳子。青壮年则由于肌肉、韧带的弹性及耐力良好,较适合坐凳子。 椅子由于有靠背,可以承担躯体的部分重力,使腰背肌肉处于相对松弛的状态,同时也不加重腰椎周围韧带的负担,可减少劳损机会。坐椅子时,应注意尽量将腰背部贴紧椅背,工作时,应将椅子尽量拉向桌子,缩短桌椅间的距离。 既然坐具与腰椎间盘突出症有一定关系,那么什么样的坐具更合适呢?有人做过这方面的研究表明:腰背部休息时的角度和腰部有无支撑物依托,对椎间盘压力有着直接关系。即由直角状态的坐姿改为向后倾斜120度时,可以使椎间盘内压力明显降低,此时再于腰部加3CM厚之依托物,可使椎间盘内压力进一步降低,如将此支撑物加大至5CM厚时,则椎间盘内压力可降低至-0.3Mpa。因此,较为合适的坐具要求高低适中,并有一定倾角的靠背,如在腰部有3-5CM厚的依托物则更佳。此姿势适合汽车驾驶员的坐姿。 2、 正确的劳动姿势可以防止腰椎间盘突出症: 劳动时由地面提起重物,如姿势不正确,是最容易造成腰椎间盘损伤的动作。 正确的动作应当象举重运动员提起杠铃时一样,先下蹲,然后双臂握紧重物后起立,再移动双腿搬运到指定地点,再下蹲放下重物。不正确的动作是直腿弯腰双臂握紧重物后,以腰部的力量将重物提起后放下。尤其是提物同时在加上身体旋转,那时腰椎的损伤就更为严重。 3、 加强腰背肌肉锻炼: 腰背肌肉的锻炼方法很多,但在家庭能做到,又较重点的方法有以下三种: ① 太空车 ② 背向行走 ③ 俯卧位背肌锻炼。 腰椎间盘突出症的家庭简单治疗 1、 卧床休息: 利用卧床休息来治疗腰椎间盘突出症,方法相对比较简单,患者无须过多专业知识,就能在家进行。但卧床休息还是有许多应该注意的问题,如果解决不好,疗效就不能得到保障。 ① 卧床要求卧硬床。具体讲就是木板床上铺薄褥或垫子,较硬的棕床也可以。 ② 患者仰卧时,可在腰部另加一薄垫或令膝、髋保持一定的屈曲,这样可使肌肉充分放松。俯卧位时则床垫要平,以免腰部过度后伸。 ③ 卧床休息要严格坚持。即使在症状缓解一段时间后佩带腰围下床,也不能做任何屈腰动作。如患者因生活不便而不能坚持卧床生活,会影响疗效。 ④ 卧床休息中最难坚持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平卧位大、小便,可以扶拐或由人搀扶下地去厕所。切忌在床上坐起大便,因为这时腰部过度前屈,椎间盘更易后突。 当然,在卧床一段时间后,如配合推拿、针灸、理疗等方法进行综合治疗,会取得更好的疗效。 2、 自身腰椎索引: 此种腰椎索引不需要索引器械治疗,而从自身体重达到腰椎索引作用简单易行,便于掌握。 ① 床上自身索引 ② 沙发自身索引 以上腰椎索引均以15分钟为宜。
椎弓根螺钉技术治疗脊柱骨折自1997年美国FDA正式批准为脊柱后路固定方法之后,现已应用于临床。传统开放手术需要广泛组织切开,进行椎弓根螺钉置入和棒的安装,组织创伤大,失血量多,住院时间长,术中需广泛剥离椎旁肌,易导致椎旁肌失神经支配,晚期功能障碍等并发症,明显影响患者术后恢复。随着临床医学技术水平的进步,外科手术追求微创是患者的渴望,也是外科医生义不容辞的责任和义务。 我科对一些胸腰椎骨折的患者采用经皮穿刺微创椎弓根钉棒固定技术治疗,椎弓根螺钉通过椎旁穿刺后导针置入,伤口仅有四个1.2cm的小伤口。术后第2天即下床活动,患者对手术效果非常满意。脊柱微创手术是在不影响疗效的前提下,以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳手术疗效的一种外科手术,相对常规外科手术而言,它的优点是:手术创伤小,对椎旁肌肉的损伤减小,保护椎旁脊神经及血管,患者术后发生腰背部疼痛及肌肉萎缩的很少。微创手术切口小,损伤少,术后恢复快,出血很少,往往不需要输血,皮肤切口仅1.0-1.5cm左右,术后瘢痕小,外形更美观。住院时间短,可降低医疗费用。 脊柱微创手术是脊柱外科的重要发展方向,我院骨科紧跟国际潮流,积极开展椎间孔镜手术、微创脊柱外科手术,包括经皮微创椎弓根螺钉技术、经皮椎体后凸成形技术、脊神经根阻滞术,TILIF手术等,走在全市前列,已初步形成以微创技术为特色的亚专科,造福广大病痛患者。我科45岁女性患者,腰1椎体压缩性骨折术前,术中及术后图片如下 :
髌骨脱位分为外伤性和习惯性脱位,外伤性的髌骨脱位是由于外伤引起,而习惯性髌骨脱位是由于患者膝关节有生理性的原因引起,例如:髌骨高位、股骨外髁发育不良、髌韧带过于松弛等。外伤性髌骨脱位,可以保守治疗,复位后石膏固定,但是,如保守治疗不当,患者的膝关节的内侧结构松弛,可形成习惯性脱位或半脱位。习惯性髌骨脱位一般采用手术治疗。 1.手术当天: 麻醉消退后,开始活动足趾;如疼痛不明显,可尝试股四头肌等长练习。 2.术后第1天: (1)踝泵:5分钟/组,1组/小时。 (2)股四头肌(大腿前侧肌群)及腘绳肌(大腿后侧肌群)等长练习:但注意不要将石膏托压断!要求大于500次/每日。 3.术后第2天: (1)继续以上练习。 (2)可扶拐下地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。 4.术后第3天-第14天: (1)负重及平衡:在微痛范围内交替移动重心。5分/次,2次/日。如可轻松完成患腿单足站立,则开始使用单拐(扶于健侧)行走。如关节无明显不稳,室内行走可脱拐。 (2)侧抬腿练习:30次/组,2—4组/日,组间休息30秒。 (3)后抬腿练习:30次/组,2—4组/日,组间休息30秒 。 5.术后第3周:根据情况由医生决定开始关节活动度练习。 (1)开始屈曲练习(坐位垂腿):屈曲角度0°-60°范围,如基本无痛可达接近90°。 (2)开始伸直练习(坐位伸膝): 30分/次,1-2次/日。 6.术后第4周至第6周: (1)伸展可达与健侧(未手术一侧腿)基本相同。 (2)开始坐或卧位抱膝练习屈曲:抱膝至开始感到疼痛处保持10秒,稍稍放松(整个练习过程中不可完全伸直休息)休息5秒,再抱膝,反复练习20分钟,每日1次。 (3)开始俯卧位“勾腿练习”:30次/组,2—4组/日。在夹板的活动范围内进行,练习后即刻冰敷。 7.术后第7周: (1)完全脱拐行走。 (2)开始立位“勾腿”练习:应静力练习,屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组,4组/日。 (3)开始前后、侧向跨步练习:20-30次/组,2-4组/日。 (4)力求达到正常步态行走。 8.术后第8周: (1)强化膝关节被动屈曲练习:被动屈曲角度达至与健侧相同。 (2)开始静蹲练习:2分/次,间隔5秒,5-10次练习,1-2组练习/日。 (3)逐渐尝试保护下全蹲:5分/次,2-4次/日。 9.术后第9周-3个月 (1)每日俯卧位屈曲使足跟触臀部,持续牵伸10分钟/次。 (2)台阶前向下练习:20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。 (3)开始患侧单腿蹲起练习:5分/次,2-4次/日。 (4)坐位抗阻伸膝:使用沙袋等为负荷练习,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续, 2-3次练习/日。 (5)开始游泳, 跳绳及慢跑。 10.3个月以后 此期须进一步强化肌力及跑跳中关节的稳定性,逐渐恢复运动、剧烈活动或专项训练。 以上方案仅供参考,执行需结合患者自身情况及具体手术情况而定!
随着经皮椎间孔镜( PELD )技术的不断改进与发展,现代PELD手术能够为外科医生提供优质的图像和清晰的脊柱解剖结构,并能帮助医生分析导致患者疼痛的病理原因,通过诊断性和治疗性的PELD腰椎微创手术,使我们对椎间盘源性疾病有了进一步的了解和认识,从而增进了我们对腰椎椎间盘源性疾病的深入理解。随着该技术在国内的广泛开展,也出现了不少的临床问题和疑问,为此,我从以下五个方面给予解答和评述。 一、经皮椎间孔镜( PELD )手术是一种新的技术吗? 近5年来,随着经皮椎间孔镜( PELD )技术在国内迅猛开展,有部分医生将这项技术误认为这是一项新近发展起来的新技术。实际上PELD技术即是一项开展最早的微创脊柱外科内镜技术,也是一项正在焕发出青春的新技术。 我们之所以说PELD技术是一项开展最早的微创脊柱外科内镜技术,这是因为它经历了微创脊柱外科内镜技术的发展历史。自从Valls和Craig等在20世纪40至50年代应用后外侧入路行椎体组织活检,从而奠定了经后外侧入路的腰椎微创手术基础。这一微创技术经历了经皮髓核化学溶解术、经皮穿刺髓核切吸术、经皮激光椎间盘切除术,以及关节镜辅助下椎间盘摘除术。1997年Yeung等研究出第三代脊柱内窥镜YESS系统(Yeung Endoscopy Spine System),标志着这一微创技术逐步走向成熟。 我们之所以说PELD技术也是一项正在焕发出青春的新技术。这是因为随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展,以及先进手术设备如激光、射频、手术导航和手术机器人系统的临床应用,使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变。从早期的后外侧经皮腰椎间盘盲切,发展到当今内窥镜直视下的直接切除、从过去经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接的椎间盘减压,发展到当今能经椎间孔入路行椎间盘游离组织块的直接摘除和粘连神经根的松解、从过去只能做单纯的包容性腰椎间盘突出,发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出、脱出和游离组织块的直接手术摘除,以及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术,从过去只能做椎间盘的切除,发展到能完成经皮的腰椎间融合,该手术己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。 二、如何正确选择YESS技术与TESSYS技术 目前临床上最常采用的术式分别为Yeung等介绍的经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的YESS(YeungEndoscopic Spine System)技术和Hoogland等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS(TransforaminalEndoscopic Spine System)技术。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧人路行腰椎间盘切除,但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位上都有所不同。 YESS技术是在原有腰椎侧后路经皮椎间孔内窥镜的基础上设计出来的一种硬杆状、组合式、多管道、广角的经皮椎间孔内窥镜系统,同时将手术工作套管末端设计为不同角度斜面,这些设计不但使术者在广角手术视野下经单通道即可完成直视下的椎间盘切除和神经根减压,而且也可在同一广角视野下看见硬膜外间隙、纤维环的内外侧壁和椎间盘内间隙。在具体手术操作技巧上,采用经椎间Kambin安全三角区进入椎间盘,由椎间盘内逐步向外切除椎间盘组织,并在高速磨钻、双极射频和侧孔激光辅助下行椎间孔扩大成形的单通道或双通道技术。YESS手术具有操作比较简单和容易掌握,但也存在适应证相对狭窄,难以摘除脱出和游离的椎间盘组织。 Hoogland等针对YESS技术存在的不足,设计了一套不同直径的椎间孔铰刀,通过逐级切除下位椎的部分上关节突前下缘骨质结构,扩大椎间孔,将手术工作导管直接置人椎管,在内窥镜直视下,经硬脊膜前间隙直接下取出脱出或游离腰椎间盘组织。采用该技术不但能处理各种类型的腰椎间盘突出或脱出,而且还能直接取出游离的椎间盘组织,并可同时行腰椎间孔扩大成形。由于TESSYS手术是经扩大后的椎间孔进入椎管,不但手术工作套管比较容易置入,而且不经范围比较狭小的Kambin三角进入椎间盘内,有效避免和降低了穿刺与置管过程中对出行神经根和背根神经节的损伤。但该技术也存在操作难度较高、学习曲线较长、易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊等缺点 我们发现刚开展PELD手术的初学者们总爱问:什么是YESS技术?什么是TESSYS技术?临床上两者之间如何正确选择?一旦掌握了TESSYS技术,是否意味着应该放弃YESS技术。我们认为这两种技术虽然在操作方法上有所不同,但都有自身最佳的适应证选择。YESS技术最适合椎间盘源性腰痛的髓核减压和撕裂纤维环成形术,而TESSYS技术却最适合巨大的椎间盘脱出和游离的椎间盘组织的直接摘除,两种技术之间存在相辅相承的关系。因此,我们在临床上不但要掌握这两种技术的正确操作方法,而且还要掌握这两种手术最佳适应证的正确选择。 三、如何看待经椎间孔入路(PELD)与经椎板间隙入路(PEID)手术之间的关系 经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy, PEID)作为经皮内镜椎间盘切除术中的重要组成由德国的Ruetten医生在2005年最先报道,主要用于高髂嵴和L5横突肥大,经椎间孔穿刺入路(PELD)特别困难的L5-S1椎间盘突出和脱出患者。目前,国内有少部分学者极力主张采用PEID技术来治疗各种类型的腰椎间盘突出症患者,甚至把该技术拓展到L3、4和L4、5等节段的椎间盘突出,并认为该技术具有手术入路为脊柱外科医生所熟悉,穿刺定位快,术中透视X线暴露时间短,镜下硬膜囊、神经根等重要结构均清晰可见,便于保护,且可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织,在完全直视下对中央型和旁中央型的椎间盘突出进行彻底减压等优点。我认为PEID技术是PELD技术中演生出来的一种辅助技术,主要用于特殊情况下的L5-S1椎间盘突出症患者,而不能作为常规的手术方式用于各种类型、多个节段的腰椎间盘突出症患者,更不能力图用PEID技术替代经典的PELD手术。这是因为经典的PELD手术可在局麻下经腰椎侧后方入路进入椎间盘内或神经根与硬膜囊前间隙,不但可以直接摘除脱出或游离的椎间盘组织,而且也不需要牵拉神经根和硬膜囊,对椎管内环境干扰非常小,不会导致传统后路经椎板间隙入路所致的椎管内粘连。相反,PEID手术虽然手术切口较显微MED手术要小,但仍然与传统的经椎板间隙手术入路一样,需要切开黄韧、用工作导管牵开神经根和硬膜囊,不可避免易造成不同程度的椎管内粘连,甚至易造成神经根的牵拉损伤。因此,我认为对于腰椎间盘突出的微创外科手术治疗,除个别特殊病例外,应尽力选择PELD手术治疗。 四、如何正确对待PELD手术与MED手术的临床价值 自1997年Foley首次报道应用后路显微内窥镜腰椎间盘切除(Microendoscopic Discectomy,MED)治疗腰椎间盘突出症以来,全世界已有一千余家医疗机构开展这一手术,并取得较为满意疗效。MED手术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点,通过一系列扩张通道来完成手术入路的建立,并通过1.6cm 微创工作通道来完成过去只有通过开放手术才能完成的椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。由于先进摄、录像系统将操作视野放大64倍,与直视下的手术相比,在术中能更加准确地辨认和保护好手术视野区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛, 同时清晰的手术视野又确保更加安全精准地完成各种手术的操作,有效避免传统手术视野小、操作粗暴和骨关节结构破坏较大的缺点,最大限度保留脊柱后韧带复合结构的完整性,从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳发生率。1999年该技术引进我国后,目前国内已有600余家医疗机构开展这一技术。因创伤小、出血少以及术后恢复快等优点,为微创脊柱外科技术和传统手术之间架起了一座桥梁,由此推动了中国微创脊柱外科事业的发展和进步。 近年来,随着PELD技术在国内的迅猛开展,有初学者总爱询问是先选择PELD技术好?还是先开展MED手术好?甚至有部分学者认为既然有了PELD技术,是否意味着MED技术已经过时或应被历史所淘汰。我认为微创脊柱外科手术不是一个单一的技术,而是由各种微创脊柱外科技术聚合在一起的大家庭,每个成员都有其独特的功能和作用,每个技术都有最佳的手术适应证,一名优秀的微创脊柱外科医生,不但要了解和掌握更多的微创脊柱外科新技术,而且还要学会正确的选择和应用,这样才能达到事半功倍的效果。例如在腰椎中央椎管和神经根管狭窄伴腰椎间盘突出症的微创外科手术治疗中,MED手术可采用经单侧入路行双侧潜式减压,不但减压充分有效,而且骨关节结构破坏较小,完整保留了减压对侧的小关节突结构,从而有效免避了传统减压手术后需要固定融合等缺点,在这一点上,目前的PELD技术或PEID技术还难以达到MED手术的充分减压效果。因此,MED技术不但不会被淘汰,而且还有进一步发展的空间。在如何选择PELD或MED技术问题上,每位医生应根据自身的技术水平和学科发展的整体需要而定。MED技术是在传统经典的后路开窗手术基础上发展而来,学习曲线较短,手术操作容易掌握,手术适应证广,无放射性损伤。而PELD手术学习曲线相比较长,手术操作难度较高,医生的X射线损伤较大,但手术的创伤小、椎管内干扰少、病人恢复快,是目前治疗腰椎间盘突出症最微创的外科手术,同时在复发性腰椎间盘突出症和下腰椎手术后失败综合征的微创手术翻修中,具有传统翻修手术无法比拟的独特手术效果。 五、如何规避PELD手术面临的手术风险与并发症的发生 PELD手术最常见风险是术后椎间隙的感染、神经根的损伤,硬膜囊的撕裂、椎管内的出血,疤痕粘连。虽然,上述并发症可发生在任何脊柱手术中,但PELD手术并发症的发生率是目前所有微创脊柱外科手术中最低的。 虽然,临床上PELD外科手术的并发症发生率较低,但手术风险依然存在,一旦发生将是灾难性的,对于手术者来说必须了解和重视。1.纤维环前方穿通是潜在的手术风险,可能导致肠道、血管损伤; 2.PELD手术下手术的另一缺陷是手术操作要在“二维”可视化空间下, 或“盲视”状态下进行,所以术者心中必须清楚器械的置入深度和方向,在用铰刀开窗的时候保护好重要解剖结构,脊神经根就可能贴附在椎间盘和纤维环上,可能被刮刀或其他切割系统连椎间盘一起切除; 3.术者必须注意解剖和神经根变异如神经根分叉,可能就包埋在纤维环脂肪内,附近还连接有分叉神经丛。据文献报道这些分叉神经丛可能是自主神经,一旦损伤可造成下肢感觉和运动功能的损伤。 感觉麻木是经皮椎间孔镜术后最常见的主诉,发生率在5%-15%,通常为一过性。原因还不清楚,但可能与术后神经功能恢复相关,通常发生在术后数日或数周,也可能是背根神经节受损所致。这种情况无法完全避免,即使使用皮节体感诱发电位、持续性肌电图等最敏感神经监护手段也无法确定其原因。在椎间孔成型术中,即使出行神经根清楚辨认,并在良好保护的前提下,刺激出行神经根的背根神经节,甚至轻微的牵拉和刺激都可导致术后皮肤感觉麻木。 PELD手术因特殊的手术入路会增加额外的医源性损伤的风险,为保证手术安全而采用局部麻醉,因为患者处于清醒状态,能把术中疼痛感受迅速反馈给医生,以帮助医生了觧和判断手术的安全性。对大多数椎间盘突出和椎间盘源性疼痛,经验丰富的外科医生都会选择经皮椎间孔镜下侧后入路作为治疗方式。新式的神经监护仪器和设备能在刺激神经的时候提醒医生,甚至在器械没有和神经直接接触时也能敏感反馈。神经监护对于刚开始进行经皮椎间孔镜手术的医生有提醒他们的作用。 经皮椎间孔镜手术的未来一片光明。各种新技术如新的影像系统、内镜和手术器械的不断研发和应用必将促进该技术的飞速发展。技术的改良和影像导航的应用有助于减缓学习曲线。将来的发展趋势是:促进椎间盘组织的修复而不是切除,促进椎间组织的再生而不是任由自行愈合,努力保留椎间盘的运动功能而不是过度的融合。